病案首页是病案的缩影，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。随着医疗体制的改革，社会医疗保险的实施，人民法律意识的增强[1.2.]，病案首页统计在医、教、研及医疗纠纷处理等方面发挥着重要的作用[3.4]。因此，这就要求临床医师必须认真负责地填写好病案首页。现将我院病案首页填写存在的缺陷及改进措施总结如下。

　　1.缺陷分析

　　1.1  基本信息

　　1.1.1住院号错，主要为其中两个数字顺序颠倒，如732178写成732187

　　1.1.2  姓名错，常见的是同音字写错，如“宏”写成“红”；另外读音相似的如“王德妹”写成“王冬梅”。

　　1.1.3职业填写过于笼统，应填写具体的工种。

　　1.1.4身份证号码能准确地识别每一病人，规定必须填写怎么样都要编一个上去，如不硬性规定，那大多数是身份证未带。

　　1.1.5工作单位及户口地址填写不详细。

　　1.1.6电话号码有时填的不对，电话号码是与病人联系的桥梁，是今后临床随诊的依据。

　　1.2医疗信息

　　1.2.1  门诊、入院诊断出现“症状＋待查”过多，未能提出可疑疾病。如一女患者，18岁，下腹痛2小时，急诊医师诊断为腹痛待查，住院后急诊剖腹探查，发现卵巢囊肿破裂，诊断符合情况为不肯定，影响医院诊疗水平的评价。

　　1.2.2  诊断符合率

　　门诊与出院诊断实际不符合却填符合；如患者女49岁，右下腹痛两周，加重一天。门诊诊断为“急性阑尾炎”，入院后急诊手术诊断为“盲肠癌”，诊断符合情况却填为符合。

　　1.2.3  确诊时间漏填或填错

　　入院后确诊时间及时与否，关系到入院三日内确诊率高低。除部分病历需要观察或需做各项检查后可确诊之外，多数当天可确诊。但医师往往确诊时间填入院4天或5天后，甚至填写为出院日期，从而降低了3日确诊率。

　　1.2.4出院诊断

　　出院诊断书写不规范。如结肠癌根治术后行第二次化疗，疾病诊断仍为“肠癌”，正确诊断应为“结肠癌术后第二次化疗”；使用不规范的缩写形式，如“泌结”等，没有使用合并诊断，如首要诊断为“上消化道出血”，次要诊断为“十二指肠球部溃疡”，应写为“十二指肠球部溃疡并出血”；病理确诊而出院诊断不明，如病理确诊为“膀胱低分化鳞癌”，出院诊断仍为“膀胱肿瘤”。

　　1.2. 5损伤中毒原因

　　损伤中毒疾病，除需要疾病编码外，损伤中毒的外部原因也要进行编码。因此对“骨折”、“脑挫伤”患者，除要填写出院诊断，还应注明损伤的具体原因。不能笼统写成车祸。再如“刀刺伤”未表明是他人刀刺伤还是自伤。

　　1.2.6手术部分缺陷

　　①疾病名称代替手术名称，如：“胆囊切除术”写成“胆囊炎切除术”②手术部位不清，如“血肿清除术”、“甲状腺瘤摘除术”；③漏填各种小手术，如 “胸穿”、“腰穿”④手术方式不明，如“骨折切开固定术”不写明内固定。⑤没有切口的手术填上切口，如“肠镜下结肠息肉摘除术”，切口填上II/甲，影响切口数及切口愈合率的统计；⑥切口愈合等级填错，如“结肠癌根治术后切口感染”切口应用II/丙，却写成II/甲。

　　1.2.7 院内感染

　　病程记录描述术后切口感染而并发症一栏欠填，影响院内感染率的统计，也影响了院内感染的监控与预防，大便化验查到真菌感染，气管切开，三天后检查到绿脓杆菌而院内感染一栏仍填无。

　　1.2.8 危重抢救与成功率

　　病程中有抢救记录，但首页抢救次数及成功次数填写无，漏报；病情危重或住院期间病情反复多次抢救，不写危重抢救记录，少报；慢性消耗性疾病抢救填报，多报。这三种情况均可影响抢救成功人次，使住院抢救成功率下降。医师书写病历时应注意：①抢救室病人病情稳定24小时又出现紧急情况，必须再抢救，应按2次抢救计算；②对病情危重，术后转入ICU，不按抢救计算，如病情恶化需抢救，应写抢救纪录；③慢性病人临终抢救，不按抢救计算。

　　2改进措施

　　2.1强化质量  明确责任

　　各级临床医师应懂得病案首页质量高低，直接反映出医疗技术水平，也体现了医务工作者的业务素质和工作态度。

　　2.2 岗前培训  严格把关

　　各级医师要重视，做好新住院医师、实习医师、进修医师岗前规范培训、考核。严格按照《江苏病历书写规范》书写病案首页，使他们上岗前对病案首页有正确的认识。现在我院的新毕业生医师和进修医师走向临床前先到病案统计处培训已成为制度，已取得较好的效果。

　　2.3改进质控  强化管理

　　近来，病案统计处从原来的“终末质控”改为现在的“环节质控”，使病案首页的书写缺陷消灭在病案的形成过程中，制定了病案质量检查监督表，掌握了首页逐级管理、相互监督、各负其责的管理机制。

　　2.4密切监督  规范病案

　　病案统计员要有严谨的工作作风和医学知识，了解医学发展的新动态，正确选择主要诊断，提高疾病分类的准确率，并经常与临床医师沟通，做好疾病分类编码，病案统计处有人对病案首页进行质控，对病案首页中的缺陷限72小时内到病案处补缺，利用电脑系统自动累积缺陷例数，每月向临床科室主任及医务处反馈，完善病案书写质量。

　　经过不懈努力，我院病案质量有了进一步的提高，医护人员认真执行《江苏病历书写规范》，不断增强法律意识，自觉保护病案首页的原始性、真实性、可靠性，提高了病案书写水平，避免了不必要的医患纠纷，也为了医院的科学管理提供了及时、准确、完整的信息，使医院在当前日益激烈的竞争中立于荣誉之地。

　　参考文献

　　1 冯秀娟。 如何提高病案管理质量[J]. 中国医院统计，2006，13（1）：86.

　　2 金光寰。 病案书写质量涉及的法律问题[J]. 中国医院统计，2006，13（2）：167～169.

　　3 赵 霞。 病案质量的控制方法探讨与病案缺陷分析[J]. 中国医院统计，2005，12（4）：367～368.

　　4 齐梦霁，崔秋倪。正确填写病案首页及其重要意义[J]. 中国医院统计，2005，12（3）：282～283.